Сильная боль в нижней части спины или боль в пояснице

Боль в пояснице, или, как называют эту проблему врачи, боль в нижней части спины (БНЧС), не испытывал в своей жизни редкий человек. И кто хотя бы раз прочувствовал подобные ощущения, понимает, насколько тягостным может быть это состояние и какие муки испытывает при этом больной.

По материалам VIII Всемирного конгресса, посвящённого боли (Ванкувер, 1996), БНЧС является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращения к врачам и третьей причиной госпитализации. Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине. В настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, в развитых странах БНЧС по масштабам сравнима с пандемией и является серьёзной медицинской и социально-экономической проблемой.

О болях в нижней части спины сегодня нашим читателям рассказывает директор Института семейной медицины Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Попов.

Причина боли нижней части спины

Позвоночник — это уникальный орган, и одна из его основных функций — опopная. Именно благодаря этому человек может двигаться, ходить. Поражает нагрузка, которую в состоянии выдержать позвоночник. Она составляет от 700 до 2000 кг — то есть при прямой нагрузке позвоночник может выдержать вес до 2 тонн! Без повреждений! Позвоночник является своего рода гибким стержнем, по которому вес вышележащих отделов тела (головы, плечевого пояса, верхних конечностей, органов грудной и брюшной полостей) передаётся на тазовый пояс и далее через него на нижние конечности. Сложные задачи, которые стоят перед нашим позвоночником, неизбежно сопровождаются и проблемами.

На сегодняшний день основной проблемой являются болевые ощущения в нижней части спины. Конечно, боль может быть и в шейном отделе, и в грудном, но наиболее распространённой жалобой являются болевые ощущения в поясничном отделе позвоночника, так как именно там локализуются наибольшие его нагрузки. Давайте для начала определим, что же такое БНЧС. Это наличие болезненных ощущений в области, которая ограничена нижней рёберной дугой сверху и ягодичными складками снизу. Боли могут носить локальный хаpaктер — возникать только в этом месте, а могут иррадиировать (то есть распространяться за пределы поражённого участка или органа) в ногу.

В быту существуют разные названия, определяющие состояние человека, имеющего БНЧС. Например, «прострел», «радикулит» и пр. В медицинской литературе любую локальную боль в пояснично-крестцовой области принято называть термином «люмбалгия» («люмбо» на латыни — поясница, «алгия» — боль). Боль, отражённая в ногу (иррадирующая в ногу), называется люмбоишалгия. Если боль связана с компрессионным (то есть в результате сдавливания) поражением позвонков — это компрессионная радикулопатия.

Боли в пояснице бывают не только у пожилых людей, очень часто с такой жалобой обращаются люди среднего и даже молодого возраста. По современным данным, основную массу пациентов с болями в нижней части спины составляют люди от 35 до 50 лет, то есть люди самого работоспособного возраста.

Хаpaктеристики болей в нижней части спины

По временным хаpaктеристикам БНЧС можно разделить на острую — длящуюся не более 6 недель, подострую — если длительность болевого синдрома составляет от 6 до 12 недель, хроническую — если боль длится свыше 12 недель. Могут быть рецидивирующие боли, которые возникают с интервалом более 6 месяцев с момента окончания предыдущего приступа БНЧС, — это называется рецидив. А если между окончанием болевого синдрома и новым приступом прошло менее 6 месяцев, такое состояние обозначается как обострение.

Как правило, БНЧС проходит от 3 дней и более, но примерно у 80% лиц, которые страдают этой проблемой, она проходит в течение одного месяца, иногда даже вне зависимости от того, проводилось лечение или нет (обращался пациент за помощью или нет). В большинстве случаев БНЧС носит доброкачественный хаpaктер: в 95—99% она проходит.

Хронические боли встречаются значительно реже, но тем не менее ими страдает примерно 4% населения, то есть каждый 25-й житель Земли. В большинстве случаев острая боль в пояснично-крестцовой области обусловлена скелетно-мышечными расстройствами. Они вызваны растяжением, микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов. Эта боль является доброкачественным самоизлечивающимся заболеванием с хорошим прогнозом. Период выздоровления обычно до 6 недель у 80—90% пациентов.

Если говорить о вертеброгенных причинах боли (связанной с самим позвоночником), то они очень разнообразны, и многие пациенты сами об этом хорошо знают. Это могут быть и грыжи дисков, и смещение позвонков (спондилёз), костные разрастания на позвонках (остеофиты), врождённые заболевания, изменения межпозвонковых суставов, переломы позвоночника, остеопороз.

И всё-таки одной из наиболее частых причин вертеброгенных болей является остеохондроз позвоночника. Хотя, хочу обратить на это внимание, наличие остеохондроза — это не 100%-я причина данной конкретной БНЧС у конкретного пациента. Тем более что выраженность изменений позвоночника при остеохондрозе не всегда подтверждается клинической картиной.

Он может длительное время протекать бессимптомно, иногда даже при небольших изменениях боли могут быть сильные, а при значительных, наоборот, быть слабо выраженными — всё очень индивидуально. Поэтому наличие остеохондроза не должно определять врачебной тактики, то есть нельзя «всё списывать» на остеохондроз у пациента, нередко БНЧС имеет другие причины.

Что такое остеохондроз?

Остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофическое заболевание, затрагивающее межпозвонковый диск, тело позвонка, мелкие суставы позвоночника, которым они сцепляются друг с другом, мышцы, связки позвонков. Теперь давайте расшифруем.

Термин «остеохондроз» — составное слово. Корень «остео» («остеон» по-гречески — кость) говорит о развитии болезненного процесса в костной ткани. Второй корень «хондр» («хондрос» по-гречески — хрящ) указывает на то, что параллельно происходят такие же изменения в ткани хряща, прилегающего к кости. Латинский суффикс «оз» обозначает то, что болезненный процесс носит постепенно нарастающий хаpaктер без признаков воспаления — обменно-дегенеративный.

А обменно-дегенеративные изменения — это длительное частичное разрушение нормальной клеточной структуры ткани организма и замена её неполноценной тканью. Термин «дистрофия» подразумевает патологический процесс, возникающий при нарушениях обмена веществ, идущий с повреждением клеток.

Развитию дегенеративно-дистро-фических изменений в позвоночнике способствуют факторы, объясняющие причину увеличения количества таких больных в последние годы. Это малоподвижный, главным образом сидячий образ жизни, неправильное положение тела во время работы (например, за компьютером), повышенный вес, нарушения венозного кровообращения, излишние (подъём очень больших тяжестей) или неадекватные физические нагрузки — например совершение «подвигов» в тренажёрном зале или при занятии аэробикой.

Особенно опасны так называемые «неподготовленные» движения, например: резкие повороты туловища или поднятие штанги (тяжести) из положения согнувшись, тогда как это следует делать, присев на корточки, и т.п.

Не делать ничего лишнего

Существует стандартный врачебный алгоритм, принятый во всём мире: когда у человека возникла боль в спине, без иррадиации в ногу, его возраст менее 50 и старше 20 лет и нет признаков серьёзной патологии (а таких пациентов примерно 95% от всех обратившихся), то при первом обращении он не нуждается в дополнительных исследованиях, в том числе и в рентгенологическом. Именно это признано во всём мире правильной тактикой: не делать ничего лишнего, так как всё лишнее идёт во вред человеку. Задача врача: определить, есть ли признаки серьёзной патологии у пациента, так как при их наличии лечебная тактика другая.

При отсутствии серьёзных проблем назначается консервативное лечение. Оно заключается в эффективном обезболивании пациента и скорейшей его активизации. Быстрая активизация помогает снижению выраженности симптомов и уменьшает риск хронизации боли. Врач должен объяснить пациенту, что возвращение к нормальной активности нужно начинать так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома: он не должен увеличиваться, а только снижаться.

Но если лечение до 6 недель оказалось неэффективным, в этой ситуации дополнительное исследование необходимо. Это общий анализ крови, чтобы посмотреть, нет ли ускорения СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Если есть ускорение больше 20 мм в час, что указывает на наличие воспалительного процесса в организме, необходимо рентгенологическое исследование. А если есть и изменения на рентгенограмме, в этой ситуации показана компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография, или сцинтиграфия.

Функциональные нарушения суставов позвоночника

Есть и другие причины болей в спине. Это функциональные нарушения межпозвонковых и позвонковых суставов, когда наблюдаются их подвывихи или, наоборот, обратимое блокирование. Такое нарушение приводит к ограничению подвижности.

Блокирование одного сустава сопровождается повышением гипермобильности других, выше и ниже лежащих, межпозвонковых суставов. Это функциональное блокирование может сопровождаться раздражением рецепторов синовиальных оболочек суставов и воспринимается пациентом как боль.

(Синовиальная оболочка выстилает всю поверхность суставной полости и связки, расположенные в суставе, она богата нервами и сосудами.) В результате появляется ещё рефлекторный спазм мышц, что также становится дополнительным источником боли. То есть боль носит самоподдерживающий хаpaктер. Образовывается порочный круг: боль — мышечный спазм — снова боль — опять мышечный спазм. Необходимо этот порочный круг разорвать.

Такое блокирование очень часто бывает связано с профессиональной деятельностью, при подъёмах тяжестей, при стереотипных движениях — чаще всего при наклоне вперёд одновременно с резким поворотом в сторону. Разгибания туловища из согнутого положения в сочетании с поворотом в сторону — очень большая нагрузка на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. В момент возникновения резкой «простреливающей» боли спина принимает вынужденное согнутое положение. Человек не может разогнуться, застывает в том же положении, в каком его пронзила острая боль. Она может отдаваться в ягoдицы или бёдра, при этом трудно ходить, стоять и вообще найти безболезненное положение.

Иногда обезболивающие средства быстро снимают боль, уходит мышечный спазм — порочный круг разрывается. Некоторым больным, чтобы снять боль, нужно просто повисеть на перекладине и расслабить мышцы. Многие уже научились справляться с таким состоянием и не доводить до серьёзного обострения. Так как, если вовремя с ситуацией не справиться, потом может потребоваться достаточно серьёзное и длительное медицинское вмешательство.

Важно убедить человека, что небольшая физическая нагрузка в этой ситуации неопасна. Хотя самым первым необходимым условием для лечения боли в спине в острый период является создание покоя поражённым (напряжённым) мышцам с исключением длительных вынужденных положений.

Примерно в 5—8% случаев причиной боли в нижней части спины может быть радикулопатия, или корешковый синдром, — осложнение остеохондроза позвоночника. Хаpaктерным признаком радикулопатии является боль по ходу соответствующего нерва — в области поясницы, ягoдиц и нижних конечностей. Развитие боли носит самоподдерживающий хаpaктер: боль провоцирует спазм мышцы, спазмирование мышцы ещё значительнее усиливается при движениях, в результате нервные корешки ещё больше сдавливаются. В этом случае хаpaктерны ноющие, глубокие, тянущие боли.

Приступы боли могут провоцироваться физическим или эмоциональным напряжением, переохлаждением. Корешковая боль может усиливаться при кашле, чихании, движении позвоночника, во время сна. Она обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек (так называемые парастезии), болезненными ощущениями в стопе, пальцах ног. Эти симптомы иногда сочетаются с нарушением чувствительных функций, а иногда и движений, которые появляются при изменениях в мышцах и чётко соответствуют зоне иннервации поражённого корешка. Может утрачиваться рефлекс, может наступать слабость мышц и даже их усыхание (атрофия).

Радикулопатию всегда должен оценить врач, так как только при комплексных изменениях можно сказать, что эта боль рефлекторного хаpaктера, а не имеет другую причину.

Тактика лечения осложненного остеохондроза позвоночника

При наличии корешкового поражения показан более длительный пocтeльный режим — до 1—2 недель (если корешковых синдромов нет, 1—2 дня). Но при этом надо помнить, чем человек дольше залёживается, тем ему хуже. В период острых спонтанных болей рекомендуется лёгкое сухое тепло, могут помочь новокаиновые блокады напряжённых мышц.

Есть такое лекарство «Димексид» — оно обладает комплексным воздействием на поражённые зоны, улучшает микроциркуляцию, снимает спазм, обладает противоболевым, противовоспалительным действием. Поэтому аппликации с 50%-м раствором димексида в таких случаях очень эффективны.

Вообще средством выбора и наиболее часто используемыми медикаментозными препаратами для лечения БНЧС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Но очень важно выбрать те из них, которые наносят минимальный вред организму. К сожалению, большинство современных НПВП, снимая болевые ощущения, могут негативно воздействовать на желудочно-кишечный тpaкт, даже вызывая в 5% случаев серьёзные осложнения, угрожающие жизни человека, — язвообразование, кровотечение. Кроме того, они обладают определённой кардиотоксичностью, повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому так важно грамотно выбрать препарат для лечения БНЧС.

На сегодняшний день в Европе разработана тактика лечения болевых синдромов с использованием современных НПВП. И если у больного имеется какая-то отягощённость в анамнезе, например, со стороны желудочно-кишечного тpaкта, то применяются НПВП, полностью лишённые негативного воздействия на ЖКТ. К сожалению, их использование в России пока крайне недостаточно. Возможно, это связано с их относительно высокой ценой. Но если учесть затраты, которые понесёт общество и конкретный гражданин на лечение возникшего осложнения, то использование таких препаратов (селективных блокаторов циклооксигеназы 2) является абсолютно обоснованным. Некоторым понадобится дополнительный приём препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тpaкта.

В ряде случаев используют миорелаксанты для снятия мышечного напряжения. Их комбинация с НПВП позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов за счёт снижения дозировок нестероидных противовоспалительных препаратов.

Немедикаментозные методы лечения

Дополнительно можно использовать немедикаментозные методы лечения — тепловые физиопроцедуры, мануальную терапию. Только хочу предупредить, что мануальную терапию должен проводить специально подготовленный врач. И не следует идти на мануальную терапию, не сделав рентгеновского снимка позвоночника, — хотя бы для того, чтобы исключить остеопороз, при котором избыточное воздействие на позвоночник может обернуться переломом. Показан массаж — ручной, вакуумный.

Иногда при БНЧС у пациента есть проблемы со сном, в этом случае тоже могут назначаться специальные препараты. Наличие у больного симптомов депрессии является показанием к назначению антидепрессантов. Антидепрессанты — препараты первой очереди выбора при лечении хронических болевых синдромов. Бывает показан курс психотерапии, так как без снятия напряжения, тревожности боль не проходит.

Иногда назначается специальная когнитивная, поведенческая психотерапия, которая может как-то поменять отношение человека к своим болевым ощущениям, и только тогда наступит эффект лечения. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы и т.д.).

При остеохондрозе с радикулопатией показано ношение специальных поясов, корсетов. Лицам, которые страдают болью БНЧС, при остром приступе рекомендуется спать на щите, так как важно обеспечить правильность физиологических поз.

Серьёзная патология суставов

Примерно у 5—10% пациентов, обращающихся за помощью при БНЧС, можно обнаружить признаки серьёзной патологии — как вертеброгенной, так и не связанной с поражением позвоночника. Задача врача — выявить этих людей, которым требуется углублённое исследование. Во всех случаях выявления признаков серьёзной патологии требуется рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции, общий анализ крови, общий анализ мочи.

Примерно у 4% пациентов боль в спине является симптомом компрессионного перелома позвоночника. Компрессионный перелом позвоночника часто встречается при травме. Иногда это может быть даже резкое неловкое движение, когда человек оступился (даже не упал!), особенно если пациент пожилого возраста. Например, у женщин в постменопаузальный период, у которых внезапно возникают мучительные БНЧС, при рентгенографическом обследовании часто выявляют патологические переломы позвонков, связанные с остеопорозом.

Риск компрессионного перелома позвоночника значительно возрастает при применении кортикостероидных гормонов для лечения различных заболеваний.

Тяжёлый болевой синдром в области нижней части спины может быть симптомом такого серьёзного заболевания, как синдром конского хвоста. Он возникает в случае компрессии (сдавления) нервных корешков, при этом отмечается нарушение функции нижних конечностей и мочевого пузыря. Конский хвост — это пучок нервных корешков конечных отделов спинного мозга (продолжение нервных корешков, которые начинаются с поясничных сегментов). Эти нервные корешки отвечают за иннервацию нижних конечностей и органов таза (мочевой пузырь). Самая частая причина синдрома конского хвоста — грыжа межпозвонкового диска в поясничной области позвоночника. Такие больные часто попадают в больницу в неотложных состояниях.

Другие причины болей нижней части спины

Примерно в 0,7—1% случаев БНЧС связана со злокачественными новообразованиями — это могут быть как первичные опухоли, так и метастазы в позвоночник из других внутренних органов. Чаще всего в позвоночник метастазирует paк молочной железы, лёгкого, предстательной железы, почек, надпочечников, наблюдаются метастазы в позвоночник при меланоме и лимфоме.

В пользу опухолевого заболевания как источника болей БНЧС может свидетельствовать беспричинное снижение массы тела на фоне болевых ощущений, сохранение боли в покое и в ночное время. Но всё-таки классическая боль БНЧС в ночной период и в покое не беспокоит. Хотя всё, конечно, относительно, и совсем не значит, что если спина болит ночью, то у человека есть опухоль. В пользу опухоли говорит возраст человека: чем он старше, тем риск больше, а также наличие в прошлом злокачественного новообразования любой локализации.

Причиной боли в нижней части спины могут быть воспалительные неинфекционные аутоиммунные заболевания (например, болезнь Бехтерева, синдром Рейтера, ревматоидный артрит). Боль могут вызывать инфекционные заболевания, например: остеомиелит, туберкулёз, эпиДypaльный абсцесс. Если болевые ощущения в нижней части спины сопровождаются лихорадкой, локальной (местной) болезненностью и локальным повышением температуры в паравертебральной (около позвоночника) области — место горячее на ощупь, скорей всего это указывает на наличие локального инфекционного очага.

Вероятность того, что причиной БНЧС является воспалительное заболевание, повышен, если пациент получает иммунно-супрессивную терапию по поводу различных заболеваний, в том числе и опухолей другой локализации; у тех, кому проводилось внутривенное введение лекарственных препаратов, вводились наркотики (у наркоманов), при ВИЧ-инфекции.

Процент пациентов, страдающих БНЧС, вызванных воспалительными заболеваниями в позвоночнике неинфекционной природы очень небольшой — 0,3%. А в случаях инфекционных поражений, проявляющихся БНЧС, — вообще 0,01%. Но последствия не вовремя поставленного диагноза очень серьёзные.

Обращайтесь к семейному врачу

Боли в спине могут быть связаны с состоянием нервной системы человека, то есть иметь психогенный хаpaктер. Они могут быть отражённые при заболеваниях внутренних органов: органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит), забрюшинного прострaнcтва (нефролитиаз, пиелонефрит, аневризма аорты) и таза (гинекологические заболевания, пpocтатит). Paк предстательной железы также может быть причиной болей БНЧС. В этой ситуации необходимо сдать кровь на простатоспецифический антиген (онкомаркер). Если он повышен, то это требует обследования у уролога.

Причиной БНЧС может быть даже опоясывающий гepпeс — человек с болевыми ощущениями обращается за медицинской помощью, а высыпания иногда появляются только через несколько дней, а также саркоидоз (хроническое воспалительное заболевание лёгких), васкулиты (заболевания сосудов).

Как видим, причин болей в нижней части спины множество. И хотя в 90—95% эта боль доброкачественная, только врач может понять, есть ли серьёзные признаки БНЧС у конкретного пациента. Первое обращение с этой проблемой должно быть не к неврологу, как думают многие, а к врачу общей пpaктики (семейному врачу).

К сожалению, не во всех поликлиниках принимают семейные врачи, поэтому терапевты тоже вынуждены заниматься этими вопросами, но подготовка врача общей пpaктики по вопросам неврологии более фундаментальна и глубока. Его квалификационные возможности, уровень компетенции в этом направлении гораздо выше. Тем более что только 5% из тех, кто первый раз обращается с БНЧС, действительно показана консультация невролога.

И напоследок небольшая памятка, в каком случае следует обращаться к врачу с болями в нижней части спины:

• если боль продолжается более 72 часов,
• если боль настолько сильна, что мешает вам работать,
• если боль отдаёт в бедро, голень, стопу или пальцы ноги.